Heil- und Kostenplan

Grundsätzlich erhält jeder Patient, der gesetzlich Krankenversichert ist und Zahnersatz (wie z.B. Kronen, Brücken oder Prothesen) benötigt von seiner Zahnarztpraxis einen Heil- und Kostenplan (HKP). Dies ist ein zweiteiliges Formular, das bei der gesetzlichen Krankenversicherung eingereicht werden muss. Der HKP enthält alle wichtigen Daten und Informationen für die Krankenkassen und dient als Entscheidungsgrundlage dafür, in welcher Höhe die gesetzliche Krankenversicherung einen Festzuschuss für die Versorgung des Patienten mit Zahnersatz bezahlt.

Der Heil- und Kostenplan muss der gesetzlichen Krankenkasse zwingend vor Beginn jeder Behandlung, bei der es um die Eingliederung von Zahnersatz geht, vorgelegt werden. Erst nach Prüfung und Genehmigung durch die Krankenkasse sollte die Behandlung beginnen. Die Erstellung durch die Zahnarztpraxis ist für Sie als gesetzlich Versicherter/e kostenlos. Nachfolgend haben wir einige Erklärungen zusammengestellt, die Ihnen helfen sollen, Ihren Heil- und Kostenplan zu verstehen.

Vom Erstellen eines HKP für Zahnersatz bis zum Beginn der Behandlung

Nach der gründlichen Untersuchung bespricht der Zahnarzt mit dem Patienten alle Behandlungsmöglichkeiten für ein Zahnproblem. Ist nach der Beratung die Entscheidung für eine Therapie mit Zahnersatz gefallen, dann erstellt der Zahnarzt eine genaue Behandlungsplanung.

Dazu macht der Zahnarzt Angaben zum Zahnstatus, der Regelversorgung, einer eventuell alternativen Therapieplanung und erstellt einen Kostenvoranschlag zu den voraussichtlichen Gesamtkosten der Behandlung. Aufgrund der Angaben wird von der Zahnarztpraxis, datiert und vom Zahnarzt unterschrieben, ein Heil- und Kostenplan erstellt und dem Patienten zugesandt.

Der Patient/die Patientin unterschreibt den HKP und sendet diesen dann zusammen mit dem Bonusheft an die Krankenkasse. Sobald man den Heil- und Kostenplan einreicht (ein Anschreiben ist nicht erforderlich), gilt eine Frist von drei Wochen für die Genehmigung der Krankenkasse.

Diese prüft den Plan und genehmigt im Regelfall den Festzuschuss für Ihre Behandlung. Der Patient erhält fristgerecht von der Krankenkasse den genehmigten Plan zurück und händigt diesen der Zahnarztpraxis aus. Erst dann darf der Zahnarzt mit der Behandlung beginnen.

Heil- und Kostenplan Teil 1

Der Heil- und Kostenplan besteht aus zwei Teilen. Teil 1 enthält die Informationen, die für die Prüfung und Festsetzung des Festzuschusses durch Ihre Krankenkasse notwendig sind. Dieser gliedert sich in folgende Abschnitte:

Kopfteil des Heil- und Kostenplans: Informationen zu Patient, Zahnarzt und der Krankenkasse

Hier finden sich Ihre persönlichen Daten wieder, die auch auf Ihrer Versichertenkarte gespeichert sind. Durch Ihre Unterschrift bestätigen Sie gleichzeitig die Zugehörigkeit zu der genannten gesetzlichen Kasse.

Ganz wichtig: Sie erklären hier auch, dass man Sie vor Beginn der Behandlung über Art, Umfang und Kosten der Behandlung – sowohl die Regelversorgung als auch eine andersartige Versorgung betreffend – aufgeklärt hat. Ebenso darüber, wo (Ort, ggf. Land) der neue Zahnersatz voraussichtlich hergestellt wird.

Wichtig: Durch Ihre Unterschrift bestätigen Sie zudem, dass Sie einer Behandlung entsprechend dem Heil- und Kostenplan zustimmen.

Abschnitt I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan

Der Abschnitt I. im Formular des Heil- und Kostenplans zeigt ein Zahnschema, in das der Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung eingetragen werden:

Anhand von Kürzeln, die rechts unterhalb des Feldes „Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan“ im Bereich „Erläuterungen“ aufgeführt sind, beschreibt der Zahnarzt die Befunde der zu behandelnden Zähne, die Regelversorgung und die Therapieplanung wie folgt:

• In der Zeile „B“ trägt der Zahnarzt beim entsprechenden Zahn den Befund ein und verwendet dazu die vorgegebenen Kürzel, die im Feld Erläuterungen unter der Überschrift „Befund“ als Kleinbuchstaben aufgeführt werden. (Beispiel: Befund erneuerungsbedürftige Krone  = Kürzel kw)
• In der Zeile „R“ werden die Angaben zu Regelversorgung gemacht, welche zugleich die Basis für die Bewilligung von Festzuschüssen durch die Krankenkasse darstellen. Der Zahnarzt verwendet dazu die vorgegebenen Kürzel, die unter Überschrift „Behandlungsplanung“ als Großbuchstaben aufgeführt werden. (Beispiel zur Regelversorgung im sichtbaren Bereich: Zahnkrone mit vestibulärer Verblendung, also einer Teilverblendung mit Keramik nur auf der äußeren Seite des Zahns = KV).
  Diese Regelversorgung trägt der Arzt übrigens immer ein, unabhängig davon, welche Art des Zahnersatzes letztlich eingegliedert werden soll.
• In der Zeile „TP“ wird schließlich die von der Regelversorgung abweichende Therapieplanung eingetragen. Der Zahnarzt verwendet dazu die Großbuchstaben, die unter der Überschrift „Behandlungsplanung“ aufgeführt sind. (Beispiel zur Therapieplanung: KM = Vollkeramische oder keramisch vollverblendete Krone).
  Ist nur die Regelversorgung geplant, bleibt dieses Feld leer.

Abschnitt II: Befunde für Festzuschüsse

Hier trägt der Arzt die Nummern der jeweiligen Befunde für Festzuschüsse ein. Die Nummern dienen der Prüfung und Festsetzung des Festzuschusses durch Ihre Krankenkasse gemäß den Richtlinien. Jedem Befund der Zähne wird von der Krankenkasse ein bestimmter Zuschuss zugeordnet:

Wenn Sie Ihr Bonusheft in den letzten fünf bzw. zehn Jahren lückenlos geführt haben, dann steigen die Zuschüsse prozentual um 10 bis 15 Prozent: Wer regelmäßig zum Zahnarzt geht und sein Bonusheft fünf Jahre lang lückenlos führt, der erhält statt 60 Prozent einen Zuschuss von 70 Prozent, nach zehn Jahren sind es 75 Prozent. Es lohnt sich also, jährlich zur Kontrolle beim Zahnarzt zu gehen und dies im Bonusheft bestätigen zu lassen.

Nur Härtefallpatienten, die unter bestimmten Einkommensgrenzen liegen sowie Bezieher/innen von Hartz IV oder Grundsicherung, haben im Rahmen der sogenannten Härtefallregelung einen Anspruch darauf, die Regelversorgung ohne Zuzahlung zu erhalten. In diesen Fällen übernimmt die Krankenkasse die gesamten Kosten der Regelversorgung. Dies alles wird durch Stempel und Unterschrift bestätigt.

Abschnitt III: Kostenplanung

In diesem Abschnitt sehen Sie auf einen Blick die voraussichtlichen Gesamtkosten der Versorgung, bestehend aus dem Honorar für den Zahnarzt und den Material- und Laborkosten zusammen:

Für Zahnärzte gelten dabei, je nach geplanter Behandlung, unterschiedliche Gebührenverzeichnisse: Für Leistungen, die über die Krankenkasse abgerechnet werden ist der so genannte „Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen“ (BEMA) zuständig. Privatleistungen hingegen werden nach der „Gebührenordnung für Zahnärzte“ (GOZ) abgerechnet.

Wenn es bei einer Behandlung Privatleistungen gibt, dann werden diese zudem in Teil 2 des Heil- und Kostenplans in einer ausführlichen Kostenaufstellung gelistet. Wichtig: Zum Zeitpunkt der Erstellung des Heil- und Kostenplans können die tatsächlichen Kosten in aller Regel nur geschätzt werden. Denn je nachdem, welche Arbeiten individuell für den einzelnen Patienten anfallen, können die Kosten am Ende steigen oder sinken. Bei gravierenden Änderungen in der Behandlung muss der Arzt aber erneut bei der Kasse nachfragen.

Abschnitt IV. Zuschussfestsetzung

In diesem Abschnitt trägt die Krankenkasse die bewilligten Festzuschüsse ein und schickt anschließend dem Patienten den Heil- und Kostenplan (HKP). Dieser reicht den bewilligten HKP an den Zahnarzt weiter, somit kann die Behandlung beginnen. Die Zusage der Kasse gilt übrigens für ein halbes Jahr. In dieser Zeitspanne muss die Behandlung erfolgt sein.

Feld für eine eventuelle Bewertung eines Gutachters

Mitunter lassen Krankenkassen die eingereichten Pläne von unabhängigen zahnärztlichen Gutachtern prüfen. Im Feld „Gutachterlich befürwortet“ trägt dieser ggf. seine Beurteilung ein. Die Kasse erhält in diesem Fall ein wunschgemäßes ausführliches Gutachten.

Abschnitt V: Rechnungsbeträge

Hier findet man nach Abschluss der Behandlung die tatsächlich entstandenen Kosten.

Die Kosten werden dabei getrennt nach Regelversorgung (Abrechnung über BEMA), und nach Privatleistungen (Abrechnung nach GOZ) abgerechnet. Zudem werden die Materialkosten und Laborkosten aufgeschlüsselt und ggf. Versandkosten aufgeführt. Folgende Zeilen finden sich dazu im Heil- und Kostenplan nach Abschluss der Behandlung:

• Zeile 1: Zahnarzthonorar abgerechnet nach Regelversorgung (BEMA).
• Zeile 2: Zahnarzthonorar abgerechnet nach BEMA für zusätzliche Regelversorgungsleistungen.
• Zeile 3: Zahnarzthonorar abgerechnet nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (dies sind über die Regelversorgung hinausgehende Leistungen).
• Zeile 4 : Material- und Laborkosten eines externen Labors.
• Zeile 5: Material- und Laborkosten der Zahnarzt Praxis selbst. Alle Positionen sind hier einzeln aufgeführt.
• Zeile 6: Versandkosten zwischen Praxis und Labor.
• Zeile 7 : Hier stehen die Gesamtkosten der Versorgung.
• Zeile 8 : Von den Gesamtkosten der Versorgung wird hier der befundorientierte Festzuschuss der Krankenkasse abgezogen.
• Zeile 9: Ergebnis ist die Summe, die Sie selbst als Eigenanteil für die Versorgung zahlen müssen („Versichertenanteil“).

Der Heil- und Kostenplan, den Sie von Ihrem Zahnarzt vor Behandlungsbeginn erhalten haben, stellt keine Kostengarantie, sondern nur eine unverbindliche Berechnung der voraussichtlich entstehenden Kosten dar. Er ist aber insoweit verbindlich, als dass Zahnärzte/innen nur in begründeten Fällen und nur in gewissem Rahmen davon abweichen können.

Eine Erhöhung des im Vorfeld kalkulierten Zahnarzthonorars ist z.B. möglich, wenn im Verlauf der Behandlung nicht vorhersehbare Schwierigkeiten, ein erhöhter Zeitaufwand und/oder sonstige Umstände auftreten. Dadurch können bis zu 20 Prozent Abweichung zulässig sein. Der Prozentsatz ist eine Orientierung, abhängig von den Umständen können auch andere Abweichungen gerechtfertigt sein.

Feld: Eingliederungsdatum, Herstellungsort, Unterschrift des Zahnarztes

In diesem abschließenden Formularfeld wird vom Zahnarzt/der Zahnärztin eingetragen, wann der Zahnersatz eingegliedert wurde sowie der Herstellungsort bzw. das Herstellungsland des Zahnersatzes. Der Zahnarzt bestätigt hier mit Unterschrift, dass er den Zahnersatz wie vorgesehen eingesetzt hat. Diese Informationen braucht die Kasse als Grundlage für die Abrechnung der Festzuschüsse. Der Zahnarzt stellt dem Patienten zudem eine Rechnung über den zu zahlenden Eigenanteil aus.

Heil- und Kostenplan Teil 2

Der Teil 2 vom Heil- und Kostenplan, der eine ausführliche Kostenaufstellung enthält, ist nur für den Patienten bestimmt. Teil 2 gibt es seit 2005, in diesem Jahr wurden in der gesetzlichen Krankenversicherung für die Krankenversicherten auch die befundbezogenen Festzuschüsse für die Versorgung mit Zahnersatz eingeführt.

Ziel von Teil 2 des Heil- und Kostenplans ist, dem Patienten mit der ausführlichen Kostenaufstellung optimale Transparenz über die gesamten Kosten und den Festzuschuss der Krankenkasse zu verschaffen.

Den Teil 2 gibt es in der Regel nur, wenn bei der Zahnersatzversorgung mehr als die Regelversorgung ( das nennt sich „gleich- oder andersartiger Zahnersatz“) stattgefunden hat. Sprich: Immer, wenn Behandlungen als Privatleistungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet werden (siehe oben, Abschnitt 4, III.). In Summe erhalten Sie exakte Angaben über die voraussichtlichen Gesamtkosten, die Festzuschüsse der Kasse sowie Ihren Eigenanteil.

Dabei stammen die voraussichtlichen Rechnungsbeträge für das Honorar nach GOZ und/oder BEMA, für Material- und Laborkosten sowie die Gesamtkosten aus dem Teil 1 des Heil- und Kostenplans. Was das Honorar nach GOZ beeinflusst, ist dort ebenfalls beschrieben. Diese Einflüsse können die geschätzten voraussichtlichen Kosten verändern.

Damit soll der Patient genau und verständliche Informationen über die Kostenplanung, die Zuschüsse und seinen Eigenanteil erhalten.

Unten im Formular finden Sie nochmals Angaben zu den Kosten der Regelversorgung. Sie können damit also auch direkt ausrechnen, wie hoch der Preisunterschied zwischen Regelversorgung und angedachter Behandlung ist. Dann wissen Sie auch, welche Kosten Sie hier ggf. aus der eigenen Tasche bezahlen müssen.

Nun fehlt nur noch Ihre Unterschrift: Damit bestätigen Sie, dass Sie der Planung des HKP zustimmen, die Zahnersatzversorgung wünschen und dass man Sie über die entstehenden Kosten aufgeklärt hat.

Weitere Informationen zum Heil- und Kostenplan (HKP) erhalten Sie auch in einer Broschüre der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV).

Sorgen Sie mit einer Zahnzusatzversicherung vor

Unser TIPP: Mit einer guten Zahnzusatzversicherung, die diese Eigenkosten teilweise oder sogar ganz abdeckt, können Sie sich ganz beruhigt zurücklehnen und entspannt Ihrer Behandlung entgegensehen. Zumindest in finanzieller Hinsicht.

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