Die gesetzliche Krankenversicherung bietet für zahnmedizinische Probleme die sogenannte Regelversorgung. Die Regelversorgung ist eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen entwickelte, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz. Soll heißen: Es ist eine Grundversorgung. Ästhetische Belange werden dabei nicht unbedingt berücksichtigt.
Die Regelversorgung bei Zahnersatz
Was heißt Regelversorgung bei Zahnersatz?
Der Gesetzgeber hat eine Versorgungsform als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich bestimmt (§ 56 Abs. 2 SGB V). Das heißt, jedem Befund steht eine festgelegte Leistung gegenüber. Genau hier liegt der Knackpunkt: Die Leistung muss sich in einem für die Krankenkassen vertretbaren finanziellen Rahmen bewegen. Heraus kommt dabei immer nur ein Kompromiss.
Entspricht die Zahnbehandlung genau der vorgegebenen Regelversorgung, wird sie nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) abgerechnet. Welche Versorgung für Ihren Befund vorgesehen ist, hält Ihr Zahnarzt im Heil- und Kostenplan fest.
Beispiel: Eine herausnehmbare Teilprothese – auch Klammerprothese genannt – als wirtschaftliche Standardversorgung. Sie kommt schon ab zwei fehlenden Zähnen zum Einsatz und sollte täglich zum Reinigen herausgenommen werden. Die größten Nachteile sind: unangenehmes Drücken bei mangelnder Passgenauigkeit und mögliche Beschädigung der Klammerzähne durch die Metallklammern.
Was ändert sich 2027 bei der Regelversorgung?
Die Regelversorgung selbst bleibt unverändert – geändert hat sich, wie viel die Kasse davon übernimmt. Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz, das Bundestag und Bundesrat am 10. Juli 2026 beschlossen haben, sinkt der Festzuschuss zum 1. Januar 2027 um zehn Prozentpunkte: ohne Bonusheft von 60 auf 50 Prozent, mit lückenlosem Bonusheft von 75 auf 65 Prozent.
Für Sie bedeutet das: Der Katalog der Standardversorgungen ist derselbe, Ihr Eigenanteil daran steigt. Wer eine höherwertige Versorgung wählt, spürt die Änderung genauso – der Zuschuss bemisst sich weiterhin nur an der Regelversorgung.
Verblendgrenzen bei Zahnersatz
Eine Vollverblendung ist eigentlich immer eine Privatleistung.
Man könnte es so zusammenfassen: Für die Vollverblendung von Zahnersatz wie z. B. Zahnkronen oder Brücken, gibt es keine Verblendgrenzen da es eine reine Privatleistung ist. Die medizinisch ausreichende Regelversorgung der Krankenkassen für Zahnersatz ist aus Metall. Die Ausnahme ist im Sichtbereich. Hier wird für Teilverblendungen von metallischem Zahnersatz geleistet. Daher wird die gesetzliche Krankenversicherung auch keine Mehrkosten für eine Vollverblendung bezuschussen.
Teilverblendung nur bei medizinischer Notwendigkeit
Soll der Zahnersatz eine Teilverblendung bekommen, besteht die medizinische Notwendigkeit nur an bestimmten Stellen. Damit sind die Stellen gemeint, bei denen man die Außenseite des Zahnersatzes sieht. Deswegen gibt es vorgegebene Verblendgrenzen. Bis zum fünften Zahn verläuft diese Grenze im Oberkiefer. Im Unterkiefer wird nur bis zum vierten Zahn verblendet.
Der Patient wünscht trotzdem eine Vollverblendung
Unser Patient plant eine Zahnbrücke, die weil er es schöner findet, komplett über die Grenzen hinaus Verblendet werden soll. Gemäß Regelversorgung bei Zahnersatz muss der Zahnarzt eine Zahnbrücke erstellen, die an verschiedenen Stellen (aufgrund der Verblendgrenzen) unterschiedlich verblendet wäre. Das heißt, der Zahnarzt müsste die bezuschusste Variante der Krankenkasse planen.
Wegen der möglicherweise weniger schönen Übergänge möchte unser Patient aber nicht auf die Vollverblendung verzichten. Er entscheidet sich für eine Vollverblendung seiner Zahnbrücke und weicht damit von der geplanten Regelversorgung ab. Diese Abweichung nennt man gleichartige Versorgung.
Da die Verblendung nicht der Regelversorgung entspricht, entsteht ein Problem: Der ihm zustehende befundorientierte Festzuschuss erhöht sich zwar, wenn er sein über zehn Jahre lückenlos geführtes Bonusheft vorlegt. Die Mehrkosten für die hochwertigere Versorgung muss er aber vollständig selbst tragen.
Welches Material für den Zahnersatz
Als Zahnersatzmaterial sieht die Kasse in der Regel Nicht-Edelmetall (NEM) vor, für eine Verblendung Keramik. Bei Problemen wie einer Materialunverträglichkeit bezuschussen die Krankenkassen nach eigenem Ermessen auch anderes Material im Rahmen der Regelversorgung.
Alternative Ausführungen
Vielleicht bietet Ihnen Ihr Zahnarzt einen alternativen Zahnersatz an, der von den Vorgaben der Krankenkassen abweicht. Möglich wäre Folgendes:
- Er wird aus einem anderen Material hergestellt. Beispiel: Eine Zahnkrone kann aus Nichtedelmetall, aus Edelmetall oder komplett aus Keramik hergestellt werden.
- Er könnte unterschiedlich verblendet werden. Beispiel: Eine Zahnkrone kann rundum (KM) oder nur nach außen zur Mundöffnung (KV) verblendet sein. Der Kern der Krone kann dabei aus Gold oder Nichtedelmetall sein.
In diesen beiden Fällen sprechen wir von gleichartigem Zahnersatz. Hier weicht nur die Ausführung im Material oder der Verblendung ab, nicht die Art, es bleibt eine Zahnkrone.
Andere Zahnersatzart
In diesem Fall entscheidet sich der Patient für eine umfangreichere Änderung der Regelversorgung. Beispiel: Eine Zahnlücke kann durch eine Zahnbrücke geschlossen werden, es besteht aber auch die Möglichkeit, ein Implantat zu setzen.
Wird sich für eine komplett andere Versorgung als im Heil- und Kostenplan vorgesehen entschieden, spricht man von einem andersartigen Zahnersatz.
Was heißt Regelversorgung bei einer Zahnbehandlung?
Zahlen die gesetzlichen Krankenkassen auch für eine Wurzel- oder Parodontitisbehandlung?
Parodontitisbehandlung
Ein gesundes Zahnbett hat keine vertieften Zahnfleischtaschen – das Zahnfleisch liegt straff und eng am Zahn an.
Seit dem 1. Juli 2021 gilt die PAR-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Sie hat die Parodontitisbehandlung als Kassenleistung deutlich erweitert und an den wissenschaftlichen Standard angepasst.
Was die Kasse übernimmt:
- Früherkennung: Alle zwei Jahre den Parodontalen Screening-Index (PSI).
- Voraussetzung für die Behandlung: Eine Sondierungstiefe von 4 mm oder mehr in Verbindung mit einer entsprechenden Diagnose. Der Behandlungsplan muss vor Behandlungsbeginn bei der Krankenkasse eingereicht und genehmigt werden.
- Antiinfektiöse Therapie (AIT): Die Reinigung der Zahnfleischtaschen an allen Zähnen mit einer Sondierungstiefe ab 4 mm.
- Unterstützende Parodontitistherapie (UPT): Die strukturierte Nachsorge über zwei Jahre. Wie oft Sie zur UPT kommen, richtet sich nach dem festgestellten Grad der Erkrankung.
- Chirurgisches Vorgehen: Möglich, wenn bei der Befundevaluation weiterhin Sondierungstiefen von 6 mm oder mehr bestehen.
Was Sie selbst tragen:
- Die professionelle Zahnreinigung im Vorfeld
- Bakterien- und Keimtests
- Moderne Zusatzverfahren wie Laser-, Vector- oder Ultraschalltherapie
- Knochenaufbau nach parodontalem Knochenverlust
Wurzelbehandlungen werden bezahlt, wenn
- der Zahn bis zur Wurzelspitze, ohne verkrümmte Wurzelkanäle, einwandfrei behandelt werden kann.
- durch den Zahn eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann.
- durch den Zahn eine sogenannte Freiendsituation vermieden werden kann.
- der Zahn für einen funktionstüchtigen Zahnersatz (z. B. Teilprothese) als Haltezahn benötigt wird.
Wurzelbehandlungen werden nicht bezahlt, wenn
- eine nicht erfolgreiche Wurzelbehandlung wiederholt werden soll (Wurzelrevision).
- durch anatomisch schwierige Verhältnisse der Wurzelkanäle schlechte Prognosen bestehen.
- die Behandlung, etwa durch eine Entzündung im Kieferknochen, keinen Erfolg verspricht.
Dipl. Betriebswirt
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Welche an die Regelversorgung gekoppelten Zahnzusatzversicherungen gibt es?
Wie orientiert sich ein Tarif an der Regelversorgung? Es gibt drei Grundtypen:
- Tarife, die sich an der Regelversorgung orientieren. Die Höhe des befundbezogenen Festzuschusses entscheidet über den Umfang der Versicherungsleistung.
- Tarife, die den Festzuschuss verdoppeln, zum Beispiel der ERGO Zahnersatz-Sofort (ZEK). Sie leisten noch einmal denselben Betrag wie die Krankenkasse, höchstens jedoch bis zu 100 Prozent der Rechnung.
- Tarife, die alle Restkosten nach der Regelversorgung übernehmen.
Der dritte Typ bietet den umfassendsten Schutz, der zweite ist vor allem dann interessant, wenn eine Behandlung bereits angeraten wurde.
Mit einer Zahnzusatzversicherung die niedrigen Leistungen der Regelversorgung ausgleichen
Bei einer hochwertigen Zahnersatzversorgung reduziert sich der Anteil des Festzuschusses sehr stark. Für den Patienten kommt es deswegen sehr oft zu einem Eigenanteil von 70 bis 90 Prozent der Zahnarztrechnung. Berechnen Sie hier Ihren Zahnzusatzversicherung-Tarif und gleichen Sie den Eigenanteil bei einer höherwertigeren Versorgung als die Regelversorgung aus.
Zahnzusatzversicherung zur Regelversorgung berechnen
Aktualisiert:
Dipl. Betriebswirt & Versicherungsexperte
Quellen: § 56 SGB V; BEMA; PAR-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses; GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz.