Die Regel­versorgung bei Zahnersatz

Die gesetzliche Krankenversicherung bietet für zahnmedizinische Probleme die sogenannte Regelversorgung. Die Regelversorgung ist eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen entwickelte, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz! Soll heißen: Es ist eine Grundversorgung, ästhetische Belange werden dabei nicht unbedingt berücksichtigt.

Was heißt Regelversorgung bei Zahnersatz?

Der Gesetzgeber hat eine Versorgungsform als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich bestimmt (§56, Absatz 2, SGB V).  Das heißt, jedem Befund steht eine festgelegte Leistung gegenüber. Genau hier liegt der Knackpunkt: Die Leistung muss sich in einem für die Krankenkassen vertretbaren finanziellen Rahmen bewegen. Heraus kommt dabei immer nur ein Kompromiss.

Entspricht die Zahnbehandlung genau der vorgegebenen Regelversorgung, wird sie nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen, kurz BEMA, abgerechnet.

Beispiel: Eine herausnehmbare Teilprothese auch Klammerprothese genannt als wirtschaftliche Standardversorgung. Sie kommt schon ab zwei fehlenden Zähnen zu Einsatz und sollte täglich zum reinigen herausgenommen werden. Die größten Nachteile sind: Unangenehmes Drücken bei mangelnder Passgenauigkeit und mögliche Beschädigung der Klammerzähne durch die Metallklammern.

Verblendgrenzen bei Zahnersatz

Eine Vollverblendung ist eigentlich immer eine Privatleistung

Man könnte es so zusammenfassen: Für die Vollverblendung von Zahnersatz wie z.B. Zahnkronen oder Brücken, gibt es keine Verblendgrenzen da es eine reine Privatleistung ist. Die medizinisch ausreichende Regelversorgung der Krankenkassen für Zahnersatz ist aus Metall. Die Ausnahme ist im Sichtbereich, hier wird für Teilverblendungen von metallischem Zahnersatz geleistet. Daher wird die gesetzliche Krankenversicherung auch keine Mehrkosten zur Vollverblendung bezuschussen.

Teilverblendung nur bei medizinischer Notwendigkeit

Soll der Zahnersatz eine Teil-Verblendung bekommen, besteht die medizinische Notwendigkeit nur an bestimmten Stellen. Damit sind die Stellen gemeint, bei denen man die Außenseite vom Zahnersatz sieht. Deswegen gibt es vorgegebene Verblendgrenzen. Bis zum fünften Zahn verläuft diese Grenze im Oberkiefer. Im Unterkiefer wird nur bis zum vierten Zahn verblendet.

Der Patient wünscht trotzdem eine Vollverblendung

Unser Patient plant eine Zahnbrücke, die weil er es schöner findet, komplett über die Grenzen hinaus Verblendet werden soll. Gemäß Regelversorgung bei Zahnersatz muss der Zahnarzt eine Zahnbrücke erstellen, die an verschiedenen Stellen (wegen den Verblendgrenzen) unterschiedlich verblendet wäre. Das heißt, der Zahnarzt müsste die bezuschusste Variante der Krankenkasse planen.

Wegen der möglicherweise weniger schönen Übergänge, möchte unser Patient aber nicht auf die Vollverblendung verzichten. Er entscheidet sich  jetzt für eine Vollverblendung seiner Zahnbrücke und weicht damit von der geplanten Regelversorgung ab. Diese Abweichung nennt man gleichartige Versorgung.

Da die Verblendung der Zahnbrücke unseres Patienten nicht der Regelversorgung entspricht, gibt es jetzt ein kleines Problem. Der ihm zustehende befundorientierte Festzuschuss wird sich zwar erhöhen, wenn er sein Bonusheft das er über 10 Jahre lückenlos geführt hat vorgelegt. Die entstandenen Mehrkosten für die hochwertigere Zahnersatz Versorgung müssen aber vom gesetzlich Versicherten selbst getragen werden.

Welches Material für den Zahnersatz

Als Zahnersatz Material sieht die Kasse in der Regel Nicht-Edelmetall (NEM) vor, für eine Verblendung wäre es Keramik. Bei Problemen, wie zum Beispiel bei Material Unverträglichkeit, bezuschussen die Krankenkassen in Ermessensfrage auch anderes Material im Rahmen der Regelversorgung.

Alternative Ausführungen

Vielleicht bietet Ihnen Ihr Zahnarzt einen alternativen Zahnersatz an, der von den Vorgaben der Krankenkassen abweicht. Möglich wäre folgendes:

• Er wird aus einem anderen Material hergestellt. Beispiel: Eine Zahnkrone kann aus Nichtedelmetall, aus Edelmetall oder komplett aus Keramik hergestellt werden.
• Er könnte unterschiedlich Verblendet werden. Beispiel: Eine Zahnkrone kann rundum (KM) oder nur nach außen zur Mundöffnung (KV) verblendet sein. Der Kern der Krone kann dabei aus Gold oder Nichtedelmetall sein.

In diesen beiden Fällen sprechen wir von gleichartigen Zahnersatz. Hier weicht nur die Ausführung im Material oder der Verblendung ab, nicht die Art, es bleibt eine Zahnkrone.

Andere Zahnersatz Art

In dem Fall entscheidet sich der Patient für eine umfangreichere Änderungen der Regelversorgung. Beispiel: Eine Zahnlücke kann durch eine Zahnbrücke geschlossen werden, es besteht aber auch die Möglichkeit eine Implantat zu setzen.

Wird sich für eine komplett andere Versorgung als im Heil und Kostenplan entschieden, spricht man von einem andersartigen Zahnersatz.

Was heißt Regelversorgung bei einer Zahnbehandlung?

Zahlen die gesetzlichen Krankenkassen auch für eine Wurzel- oder Parodontose Behandlung?

Parodontose Behandlung

Das gesunde Zahnbett hat keine Zahnfleischtasche und das Zahnfleisch lieg straff und eng am Zahn an.

• Zur Vorbeugung übernehmen die Kassen alle zwei Jahre eine Früherkennungsuntersuchung namens PSI (Parodontale Screening Index).
• Die Krankenkasse bezuschusst eine Parodontose Behandlung nur, wenn die sogenannte Taschentiefe mehr als 3,5mm beträgt. Die Taschentiefe definiert dabei die Tiefe des Spaltes zwischen Zahnfleischrand und des Taschenbodens.
• Kosten für Moderne Zahnbehandlungen mit durchaus höheren Erfolgsaussichten, wie zum Beispiel eine Laser-, Vector-, und Ultraschalltherapie werden nicht bezuschusst. Die Kosten dafür verbleiben komplett beim Patienten.

Wurzelbehandlungen werden nicht bezahlt wenn:

• Wiederholung einer nicht erfolgreichen Wurzelbehandlung, auch Wurzelrevision genannt
• Es bestehen schlechte Prognosen durch anatomische schwierige Verhältnisse der Wurzelkanäle
• Die Aussichten der Behandlung durch z.B. einer Entzündung im Kieferknochen keinen Erfolg versprechen

Wurzelbehandlungen werden bezahlt wenn:

• Der Zahn bis zur Wurzelspitze, ohne verkrümmte Wurzelkanäle einwandfrei behandelt werden kann
• Durch den Zahn eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann
• Durch den Zahn eine sogenannte Freiend Situation vermieden werden kann
• Der Zahn für einen funktionstüchtigen Zahnersatz (z.B. Teilprothese) als Haltezahn benötigt wird

Welche an die Regelversorgung gekoppelten Zahnzusatzversicherung Arten gibt es?

Welche Kosten übernimmt eine Zahnzusatzversicherung und wie orientiert sich der jeweilige Tarif an der Regelversorgung? Folgende Tarifarten gibt es:

• Tarife die sich an der Regelversorgung orientieren, wobei die Höhe vom befundbezogenen Festzuschuss über den Umfang der Versicherungsleistung entscheidet
• Tarife die den Festzuschuss zur Regelversorgung verdoppeln, wie z.B. der ERGO Zahnersatz Sofort
• Tarife welche die Übernahme aller Restkosten nach der Regelversorgung vorsehen

Mit einer Zahnzusatzversicherung die niedrigen Leistungen der Regelversorgung ausgleichen

Bei einer hochwertigen Zahnersatz Versorgung reduziert sich der Anteil vom Festzuschuss sehr stark.  Für den Patienten kommt es deswegen sehr oft zu einem Eigenanteil von 70 bis 90 Prozent der Zahnarzt Rechnung. Berechnen Sie hier Ihren Zahnzusatzversicherung Tarif und gleichen den Eigenanteil bei einer höherwertigeren Versorgung als die Regelversorgung aus.