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Versicherungsbeginn: (TT.MM.JJJJ)
Geschlecht:	männlich	weiblich
Geburtsdatum: (TT.MM.JJJJ)
Besteht derzeit eine Mitgliedschaft in einer deutschen, gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)	Ja	Nein
Fehlen derzeit Zähne, die nicht ersetzt sind? (außer Weisheitszähnen, Milchzähnen und Lückenschluss)
Sind sie momentan in zahnärztlichen oder kieferorthopädischen Behandlung?	Ja	Nein