Die Regel­versorgung bei Zahnersatz

Die gesetzliche Krankenversicherung bietet für zahnmedizinische Probleme die sogenannte Regelversorgung an. Die Regelversorgung ist die vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen entwickelte, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz! Soll heißen: Es ist eine Grundversorgung, ästhetische Belange werden dabei nicht unbedingt berücksichtigt.

Teilprothese auch Klammerprothese genannt

Beispiel: Eine herausnehmbare Teilprothese auch Klammerprothese genannt als wirtschaftliche Standardversorgung. Sie kommt schon ab zwei fehlenden Zähnen zu Einsatz und sollte täglich zum reinigen herausgenommen werden. Die größten Nachteile sind: Unangenehmes Drücken bei mangelnder Passgenauigkeit und mögliche Beschädigung der Klammerzähne durch die Metallklammern.

Versorgungs­formen beim Zahnarzt

Am Anfang jeder Zahnbehandlung erhebt Ihr Zahnarzt einen Befund. Das ist das normale ärztliche Vorgehen. Allerdings bietet die Zahnheilkunde für absolut gleiche Befunde oftmals unterschiedliche Versorgungsformen an.

Was heißt Regelversorgung bei Zahnersatz?

Der Gesetzgeber hat eine Versorgungsform als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich bestimmt (§56, Absatz 2, SGB V).  Das heißt, jedem Befund steht eine festgelegte Leistung gegenüber. „Entsprechend“ ist hier der Knackpunkt: Die Leistung muss sich in einem für die Krankenkassen vertretbaren finanziellen Rahmen bewegen. Was dabei herauskommt, ist ein Kompromiss.

Entspricht die Zahnbehandlung genau der vorgegebenen Regelversorgung, wird sie nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen, kurz BEMA, abgerechnet.

Verblendgrenzen

Vollverblendung

Man könnte es so zusammenfassen: Für die Vollverblendung gibt es keine Verblendgrenzen, da es eine Privatleistung ist. Die medizinisch ausreichende Regelversorgung der Krankenkassen für Zahnersatz ist aus Metall. Die Ausnahme ist im Sichtbereich, hier wird für Teilverblendungen von metallischem Zahnersatz geleistet. Daher wird die gesetzliche Krankenversicherung auch keine Mehrkosten zur Vollverblendung bezuschussen.

Verblendungsgrenzen bei Vollverblendung

Hier ist der Vollverblendete Zahnersatz auf der linken Seite und die Verblendungsgrenzen auf der rechten Seite zu sehen. In diesem Beispiel wird der Zahnersatz bis zum 4 Zahn mit der Teilverblendung der Metallkrone (Verblendung des Sichtbereiches) und Vollmetallkrone ab dem 5 Zahn dargestellt. Das entspricht der gesetzlichen Regelversorgung.

Teilverblendung

Soll der Zahnersatz eine Teil-Verblendung bekommen, besteht die medizinische Notwendigkeit auch nur an bestimmten Stellen.  Damit sind die Stellen gemeint, bei denen man die Außenseite vom Zahnersatz sieht. Deswegen gibt es vorgegebene Verblendgrenzen. Bis zum fünften Zahn verläuft diese Grenze im Oberkiefer. Im Unterkiefer wird nur bis zum vierten Zahn verblendet.

Der Patient wünscht trotzdem eine Vollverblendung

Unser Patient plant eine Zahnbrücke, die weil er es schöner findet, komplett über die Grenzen hinaus Verblendet werden soll. Gemäß Regelversorgung muss der Zahnarzt eine Zahnbrücke erstellen, die an verschiedenen Stellen (wegen den Verblendgrenzen) unterschiedlich verblendet wäre. Das heißt, der Zahnarzt müsste die bezuschusste Variante der Krankenkasse planen.

Wegen der möglicherweise weniger schönen Übergänge, möchte unser Patient aber nicht auf die Vollverblendung verzichten. Er entscheidet sich  jetzt für eine Vollverblendung seiner Zahnbrücke und weicht damit von der geplanten Regelversorgung ab. Diese Abweichung nennt man gleichartige Versorgung.

Da die Verblendung der Zahnbrücke unseres Patienten nicht der Regelversorgung entspricht, gibt es jetzt ein kleines Problem. Der ihm zustehende befundorientierte Festzuschuss wird sich zwar erhöhen, wenn er sein Bonusheft das er über 10 Jahre lückenlos geführt hat vorgelegt. Die entstandenen Mehrkosten für die hochwertigere Zahnersatz Versorgung müssen aber vom gesetzlich Versicherten selbst getragen werden.

Welches Material für den Zahnersatz

Als Zahnersatz Material sieht die Kasse in der Regel Nicht-Edelmetall (NEM) vor, für eine Verblendung wäre es Keramik. Bei Problemen, wie zum Beispiel bei Material Unverträglichkeit, bezuschussen die Krankenkassen in Ermessensfrage auch anderes Material im Rahmen der Regelversorgung.

Zahnersatz Material Beispiele Kassenleistung oder Privatleistung

Alternative Ausführungen

Vielleicht bietet Ihnen Ihr Zahnarzt einen alternativen Zahnersatz an, der von den Vorgaben der Krankenkassen abweicht. Möglich wäre folgendes:

In diesen beiden Fällen sprechen wir von gleichartigen Zahnersatz. Hier weicht nur die Ausführung im Material oder der Verblendung ab, nicht die Art, es bleibt eine Zahnkrone.

Andere Zahnersatz Art

In dem Fall entscheidet sich der Patient für eine umfangreichere Änderungen der Regelversorgung. Beispiel: Eine Zahnlücke kann durch eine Zahnbrücke geschlossen werden, es besteht aber auch die Möglichkeit eine Implantat zu setzen.

Wird sich für eine komplett andere Versorgung als im Heil und Kostenplan entschieden, spricht man von einem andersartigen Zahnersatz.

Was heißt Regelversorgung bei einer Zahnbehandlung?

Zahlen die gesetzlichen Krankenkassen auch für eine Wurzel- oder Parodontose Behandlung?

Parodontose Behandlung

Das gesunde Zahnbett hat keine Zahnfleischtasche und das Zahnfleisch lieg straff und eng am Zahn an.

Wurzelbehandlungen werden nicht bezahlt wenn:

Wurzelbehandlungen werden bezahlt wenn:

Eine Zahnzusatzversicherung für die Regelversorgung

Die Regelversorgung legt nicht nur fest mit welchem Betrag die gesetzliche Krankenversicherung eine Zahnärztlichen Behandlung bezuschusst. Einige Zahnzusatzversicherung Tarifen orientieren sich an der Regelversorgung, wobei die Höhe vom befundbezogenen Festzuschuss über den Umfang der Versicherungsleistung entscheidet.

Manche Zahnzusatzversicherung Tarife verdoppeln den Festzuschuss zur Regelversorgung. Andere Tarife sehen wieder die Übernahme aller Restkosten der Regelversorgung vor.

Wichtig! Wer sich für einen an die Regelversorgung gekoppelten Zahnzusatzversicherung Tarif entscheidet, muss auf seine Versicherungsleistungen achten! Bei einer höherwertigen Versorgung als der Kostenplan vorsieht, kann der Tarif nur bezuschussend leisten. Da in diesem Fall nur die Leistung der Krankenkasse verdoppelt wird.